Quels cas d’incontinence peuvent justifier une opération ?

Incontinence par hyperactivité vésicale, incontinence d’effort, incontinence par regorgement, incontinence réflexe : les symptômes de ces 4 formes d’incontinence urinaire peuvent être améliorés par la chirurgie. Un acte chirurgical n’étant jamais anodin, votre médecin vous proposera cette solution en dernier recours, en cas d’échec ou de succès insatisfaisant des thérapies classiques.

La continence est gérée conjointement par des muscles, des mécanismes hormonaux et des circuits nerveux conscients et inconscients. L’appareil urinaire est un système complexe, c’est pourquoi les mécanismes à l'origine d’un dysfonctionnement peuvent être de nature variée.

Différentes techniques chirurgicales existent. Le choix de l'une ou l'autre intervention dépend de plusieurs facteurs. Outre la cause de l’incontinence, la sévérité des troubles urinaires ou le sexe, l’urologue ou le gynéco-obstétricien pourra prendre en compte d’autres critères suivant la situation du patient (cancer, handicap).

Quelles sont les traitements chirurgicaux de l’incontinence d’effort ?

Les chirurgies de l’incontinence urinaire visent à soutenir, reconstruire ou remplacer le ou les organes de l'appareil urinaire qui ne parviennent plus à exécuter correctement leur fonction dans le contrôle de la miction. Chaque type d'intervention correspond donc à un cas de figure bien précis.

La pose de bandelette TOT ou TVT

Constitué de muscles et de ligaments, le périnée joue un rôle fondamental dans les fonctions urinaires et fécales. Un périnée tonique se traduit par une compression efficace des sphincters, permettant notamment de retenir une envie d'uriner pressante. Mais lorsque les muscles du plancher pelvien perdent de leur tonicité, les fuites surviennent dès qu’une pression s’exerce sur la vessie (toux, éternuement, rire, soulèvement de charge).

Pour y remédier, le chirurgien place une bandelette en polypropylène (un biomatériau qui induit peu de rejets et d'intolérances) sous l’urètre pour le renforcer. Large d’1 cm et longue d’environ 30 cm, cette prothèse a l’aspect d’un tulle blanc. Elle soutient le canal d’évacuation de l’urine afin d’empêcher les fuites urinaires lors de l’effort. Sorte de “hamac”, elle se substitut au plancher périnéal affaibli.

Il existe deux types de bandelettes : la bandelette TOT (trans-obturator tape, c’est-à-dire bande sous-urétrale), et la bandelette TVT (tension-free vaginal tape, c’est-à-dire bande vaginale sans tension). La principale différence entre ces deux bandelettes contre les fuites urinaires réside dans la technique utilisée pour les implanter.

Pour les femmes, le choix de la technique la plus appropriée fait l’objet d’une concertation médicale.

Des bandelettes sous-urétrales TOT ont été également développées pour les hommes (leur forme est légèrement différente de la bandelette TOT féminine) pour soulager d’une incontinence consécutive à une prostatectomie.

La colposuspension

Pour traiter l’incontinence urinaire d’effort, les patients peuvent se voir aussi proposer une intervention chirurgicale lors de laquelle on remonte la vessie et l’urètre jusqu’à une position plus normale dans le bassin : la colposuspension.

La colposuspension consiste à séparer le col de la vessie de ses attaches, puis à le coudre aux parois latérales, soit aux ligaments soit à l’os pubien à l’intérieur du petit bassin. Le col de la vessie se trouve ainsi rehaussé ce qui rétablit la continence urinaire. Cette opération est plus complexe que la pose d’une bandelette sous-urétrale, ce qui explique la plus longue durée de convalescence.

Les injections dans le col vésical

Une autre approche possible pour corriger l’incontinence urinaire d’effort consiste à injecter un agent gonflant dans le col de la vessie : cela renforce la fonction de verrou du sphincter en le resserrant. Il s’agit d’une intervention simple pour réduire les fuites urinaires, il est d’ailleurs souvent possible de regagner son domicile le jour même.

Quels sont les traitements chirurgicaux de l’adénome de la prostate ?

Affection courante chez les hommes à partir de la cinquantaine, l'augmentation de volume de la prostate liée à un adénome prostatique ou une hypertrophie bénigne de la prostate entraîne une obstruction au passage de l’urine. Cette gêne peut engendrer une incontinence par impériosité (par suite de la pression exercée sur la vessie) ou une incontinence par regorgement (difficultés à uriner à cause de la compression du canal de l’urètre).

Deux interventions sont envisageables. Le choix est essentiellement déterminé par le volume de la prostate.

La résection trans-urétrale

D’une durée d’une heure environ, cette intervention se déroule sous anesthésie générale ou locale. Elle consiste à “raboter” le tissu prostatique excédentaire en introduisant l’instrument de résection par l’urètre, sans pratiquer d’incisions sur la paroi abdominale. Elle soulage l’obstruction urinaire le plus souvent de manière durable.

L’adénomectomie

Cette intervention peut être réalisée sous anesthésie générale ou local en ouvrant l’abdomen grâce à une incision de quelques centimètres ou bien par voie coelioscopique. Elle consiste à enlever l’adénome prostatique (c’est-à-dire la partie centrale de la prostate) qui obstrue l’urètre.

Quelles opérations permettent de corriger l’incontinence réflexe ?

On parle d’incontinence réflexe ou neurogène lorsque le dysfonctionnement de la vessie est dû à une maladie neurologique ou lorsque les nerfs ne transmettent pas correctement l’influx nerveux au cerveau. Il existe plusieurs techniques chirurgicales pour remédier à l’incontinence réflexe. Elles dépendent de la nature des troubles de la vessie.

L'urostomie ou la stomie urinaire

Chez des personnes ayant vécu un AVC ou des patients souffrant de la maladie de Parkinson, on observe une perte de tonus des muscles vésicaux. Même remplie, la vessie ne peut pas se contracter et retient l’urine. La pression devenant trop forte, l’écoulement se fait alors de manière involontaire au goutte-à-goutte. On parle, dans ce cas, d’incontinence par regorgement.

La stomie consiste à dévier les voies urinaires par raccordement à la peau de la paroi abdominale (ventre). Les urines sont ensuite évacuées dans une poche de recueil externe, vidangeable grâce à un robinet.

L’implantation sous-cutanée d’un neurostimulateur (pacemaker vésical)

Autre type de traitement, la neuromodulation sacrée vise à se substituer aux messages nerveux commandant la vessie en temps normal. L’intervention consiste à implanter un neurostimulateur sous la peau, généralement dans le haut de la fesse. Ce dispositif envoie de faibles impulsions électriques aux nerfs dorsaux qui commandent les intestins, le rectum et la vessie. Le neurostimulateur stimule les nerfs affaiblis pour aider le patient à reprendre le contrôle de ses fonctions vésicales. La neuromodulation sacrée est indiquée en cas d’incontinence urinaire par instabilité vésicale ou de rétention urinaire.

L’entérocystoplastie

Chez des personnes souffrant de certaines atteintes de la moelle épinière ou d’une sclérose en plaques étendue, la vessie se contracte trop souvent, même lorsqu’elle n’est pas pleine, parce que la vessie, le cerveau et le sphincter ne communiquent pas correctement ensemble. D’un point de vue clinique, les symptômes sont alors les mêmes qu’une incontinence par hyperactivité vésicale : les personnes ressentent la nécessité d’uriner fréquemment, souvent avec impériosité. Elles doivent se lever plusieurs fois la nuit et souffrent de fuites urinaires.

Si malgré les traitements de première intention (ce sont ceux de l’incontinence par instabilité vésicale) les symptômes sont trop invalidants, le patient pourra se voir proposer une entérocystoplastie. Cette intervention chirurgicale vise à agrandir ou remplacer la vessie à l’aide d’un segment d'intestin isolé vascularisé, conservant ou rétablissant la continuité de la voie excrétrice urinaire. Elle limite ainsi le risque d’atteinte rénale en permettant de faire diminuer la pression dans la vessie.

Comment solutionner chirurgicalement des fuites urinaires abondantes ?

Lorsque les fuites urinaires dépassent 300 à 500 ml/jour, la pose d’un sphincter urinaire artificiel peu être proposé par le chirurgien urologue. Cette solution est majoritairement indiquée chez les hommes en cas d’incontinence d’effort après une chirurgie de la prostate. Plus rarement, elle peut être proposée aux femmes en cas d’échec de traitement par bandelette TOT ou TVT.

À la suite d’une prostatectomie totale ou partielle, l’anatomie de la région sous vésicale est profondément modifiée. Lorsque tout se passe bien, le système urinaire se compose de deux sphincters, qui jouent tous les deux le rôle de verrous. Mais une chirurgie pelvienne peut altérer le sphincter lisse situé à l’intérieur du corps, au niveau du col de la vessie. Dans ce cas, seul le sphincter strié, situé au niveau des muscles du plancher pelvien, assure le maintien de la continence. Si ce muscle n’est pas assez efficace, des fuites urinaires peuvent survenir lorsque se produit une élévation brutale de la pression dans la vessie (toux, rire, activités sportives).

Le traitement vise à empêcher les fuites d’urine par la mise en place d’un appareillage interne, appelé sphincter artificiel. Une sorte d’anneau comprime l’urètre et le patient déclenche volontairement la miction lorsqu’il en ressent le besoin, en actionnant une valve de régulation.

La plupart des interventions chirurgicales visant à remédier à l’incontinence urinaire se réalisent dans le cadre d’une hospitalisation en chirurgie ambulatoire (vous rentrez le matin pour être opéré le jour même et ressortir le soir). Après l’intervention, vous pourrez reprendre progressivement vos activités professionnelles, sportives et de loisir, à condition qu’elles n’exercent pas de pression dans la zone abdominale. En fonction de l’opération subie, vous devrez observer une convalescence de 4 à 6 semaines avant de reprendre des activités plus intensives.